Sélection du Camp

MONTREAL 2010 (1 mai)

Forfait

QA = 160$ ENTRAINEUR = 50$

Prénom

Nom

Taille

4'0" 4'1" 4'2" 4'3" 4'4" 4'5" 4'6" 4'7" 4'8" 4'9" 4'10" 4'11" 5'0" 5'1" 5'2" 5'3" 5'4" 5'5" 5'6" 5'7" 5'8" 5'9" 5'10" 5'11" 6'0" 6'1" 6'2" 6'3" 6'4" 6'5" 6'6" ou plus (pieds)

Poids

(livres)

École / Ligue

Années d'Expérience

(comme QA ou Entraîneur)

Grandeur du T-Shirt

P M L XL XXL XXXL

Date de Naissance

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 (jj-mm-aaaa)

Information: Parent / Tuteur Légal / Entraîneur

Prénom

Nom

Adresse

Ville

Province

Alberta Colombie-Britanique Manitoba Nouveau-Brunswick Terre-Neuve et Labrador Territoires du Nord-Ouest Nouvelle-Ecosse Nunavut Ontario Ile-du-Prince-Edouard Québec Saskatchewan Yukon USA

Téléphone

Code Postal

Courriel